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Assurances chiens et chats avec AGF ( Sylvain Martin )
Ma cotisation annuelle est de 165,86 € TTC ( 1 088 FRF)
Pour souscrire, il vous suffit :
d'imprimer cette page, de remplir entièrement votre "demande de souscription" et de la signer ;
pour votre 1ère année d'assurance, joindre l'autorisation de prélèvement et un RIB, ou un chèque de 165,86 € à l'ordre des Assurances Regnier ;
d'envoyer le tout sous enveloppe non affranchie à :
AGF Sylvain MARTIN 14, place du casino - BP 129 14360 TROUVILLE SUR MER
Vous déclarez que votre animal assuré :
 N'est pas atteint de maladie aiguë ou chronique ou porteur de tare(s).
N'est pas utilisé à des fins professionnelles.
N'a pas fait l'objet d'un contrat de même nature résilié pour sinistre(s)
ou non paiement de prime par le précédent assureur.
Est identifié de manière exacte dans la demande de souscription.
Vous reconnaissez avoir été informé que toute fausse déclaration, omission ou inexactitude entraîne les sanctions prévues aux articles L113.8 (nullité du contrat) et L 113.9 (réduction des indemnités) du Code des assurances. Vous reconnaissez avoir pris connaissance des garanties et notamment des exclusions, figurant dans sur la page "Conditions".
Fait le : .....................................
Signature du souscripteur :
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Titulaire du compte
Nom : ...................................................................
Prénom : ..............................................................
adresse : ..............................................................
.............................................................................
C.P.................. Ville : ...........................................
Désignation du compte à débiter |
Organisme Créancier : ASSURANCE REGNIER
20, rue des halles B.P. 1022 52008 CHAUMONT Cedex |
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Établissement teneur du compte à débiter
Nom : ..................................................................
Prénom : .............................................................
Adresse : .............................................................
............................................................................
C.P.................. Ville : ..........................................
date : ....................... Signature : |
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Établissement
I__I__I__I__I__I |
Guichet
I__I__I__I__I__I |
Numéro de compte
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I |
Clé RIB
I__I__I |
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier le montant des avis de prélèvement établis à mon nom, qui seront présentés par les Assurances Régnier. En cas de litige sur le prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. je règlerai le différent directement avec l'organisme créancier.
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